江蘇省關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的實施意見

各市、縣（市、區(qū)）人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：為貫徹落實國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委等8部門《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕61號），建立完善符合我省實際的老年健康服務(wù)體系，滿足老年人日益增長的健康服務(wù)需求，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)提出如下實施意見。

江蘇省關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的實施意見

一、總體要求以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，落實推進健康江蘇建設(shè)的總體要求，以維護老年人健康權(quán)益為中心，以滿足老年人多層次、多樣化的健康服務(wù)需求為導(dǎo)向，按照“健康引領(lǐng)、全程服務(wù)，兜底保障、公平可及，政策支持、激發(fā)活力，統(tǒng)籌資源、共建共享”的基本原則，著力構(gòu)建包括健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護理、長期照護、安寧療護的綜合連續(xù)、覆蓋城鄉(xiāng)的老年健康服務(wù)體系。到2022年，老年健康相關(guān)政策體系基本建立、服務(wù)機構(gòu)數(shù)量顯著增加、服務(wù)資源配置更趨合理、服務(wù)隊伍更加壯大、服務(wù)質(zhì)量明顯提升，綜合連續(xù)、覆蓋城鄉(xiāng)的老年健康服務(wù)體系基本建立，老年人的健康服務(wù)需求得到更好滿足，健康獲得感不斷增強，健康老齡化水平明顯提高。

二、主要任務(wù)（一）廣泛開展健康教育。充分運用各種宣傳媒介，通過醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老和社區(qū)服務(wù)機構(gòu)等平臺，面向老年人及其照護者實施健康教育，積極開展老年健康宣傳周、全民健康生活方式日等主題活動，營造關(guān)心支持老年健康的社會氛圍。普及老年健康科學(xué)知識和相關(guān)政策，開展老年健康教育促進活動，促進老年人形成合理膳食、科學(xué)運動、戒煙限酒及心理平衡等健康生活方式，提高老年人健康素養(yǎng)水平。加強中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識宣傳，開展中醫(yī)藥膳食療與健康養(yǎng)生養(yǎng)老相結(jié)合等科普活動，推廣中醫(yī)傳統(tǒng)運動項目。實施老年教育創(chuàng)新發(fā)展行動計劃，把健康教育納入老年學(xué)校和老年教育機構(gòu)課程體系和教學(xué)內(nèi)容，建設(shè)全省開放共享的老年健康教育學(xué)習(xí)資源庫，促進養(yǎng)教結(jié)合。加強社區(qū)綜合服務(wù)中心、基層老齡協(xié)會等老年活動平臺建設(shè)，組織引導(dǎo)老年人積極參與社會活動，自覺做健康管理的主人。（省衛(wèi)生健康委、省教育廳、省民政廳、省廣電局、省體育局分工負責(zé)，各級人民政府負責(zé)。以下均需各級人民政府落實，不再列出）

（二）全面加強預(yù)防保健。建立健全老年健康危險因素干預(yù)、疾病早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療、失能預(yù)防三級預(yù)防體系。做實65歲以上老年人健康管理項目，有效整合健康體檢資源和基本項目內(nèi)容，為老年人提供生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)服務(wù)，加強質(zhì)量控制，提升老年人健康管理水平。將老年人健康管理作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評價的重要內(nèi)容，把老年人滿意度作為重要評價指標，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門要落實對績效評價的主體責(zé)任，每年組織開展一次績效評價。以老年人為重點，扎實推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開展預(yù)約上門和家庭病床服務(wù)試點，積極拓展老年人簽約服務(wù)范圍，滿足老年人多樣化服務(wù)需求。開展老年人營養(yǎng)改善行動，建立老年人群營養(yǎng)篩查與評價制度，制定營養(yǎng)健康狀況評價指南，研制適宜的營養(yǎng)篩查工具，做好老年人營養(yǎng)狀況監(jiān)測和評價工作。加強老年人群重點慢性病的早期篩查、早期干預(yù)及分類管理，開展阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的早期篩查和健康指導(dǎo)。實施失能預(yù)防項目，加強失能預(yù)防核心信息宣傳，開展老年能力綜合評估服務(wù)，早期識別失能高危人群，降低老年人失能發(fā)生率。重視老年人心理健康，完善精神障礙類疾病的早期預(yù)防及干預(yù)機制。實施老年人心理關(guān)愛項目，對65歲及以上老年人普遍開展心理健康狀況評估，并落實預(yù)防和干預(yù)措施。開展老年友好型社區(qū)創(chuàng)建，推進適老環(huán)境建設(shè)和改造，減少老年人意外傷害。（省衛(wèi)生健康委、省民政廳、省財政廳、省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳分工負責(zé)）

江蘇省關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的實施意見，（三）有效提升疾病診治能力。優(yōu)化老年醫(yī)療資源配置，建立完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為基礎(chǔ)，老年醫(yī)院和綜合性醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科為核心，相關(guān)教學(xué)科研機構(gòu)為支撐的老年醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。通過新建、二級及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)型等方式，積極發(fā)展老年醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護理院等醫(yī)療機構(gòu)。推進二級及以上綜合性醫(yī)院設(shè)置老年醫(yī)學(xué)科。老年醫(yī)院、綜合性醫(yī)院等提供老年醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)要加強胸痛、腦卒中等救治能力建設(shè)。到2022年，全省每個設(shè)區(qū)市至少設(shè)立1所三級老年醫(yī)院、人口超過50萬的縣（市、涉農(nóng)區(qū)）設(shè)立1所以上二級老年醫(yī)院，全省二級及以上綜合性醫(yī)院設(shè)立符合標準的老年醫(yī)學(xué)科的比例達到80%以上。積極推動老年醫(yī)療服務(wù)從以疾病為中心的單病種模式向以患者為中心的多病共治模式轉(zhuǎn)變，將老年人綜合評估和老年綜合征診治納入老年醫(yī)療服務(wù)的基本范疇，有效建立以患者為中心的多病共治、多癥共管、全人照護的整合醫(yī)療護理服務(wù)模式。強化老年人基層用藥保障和管理，積極發(fā)展家庭藥師，加強老年人用藥指導(dǎo)，有效落實老年人慢性疾病長期處方制度。大力推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向社區(qū)、家庭延伸，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居家失能老年人提供家庭病床、巡診等上門醫(yī)療服務(wù)。促進優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源進社區(qū)、進家庭，到2022年，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）均能為老年人提供中醫(yī)藥服務(wù)。開展老年友善醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)創(chuàng)建活動，推動醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展適老化改造，開展老年友善服務(wù)，到2022年，90%以上的綜合性醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護理院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成為老年友善醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。所有醫(yī)療機構(gòu)要開設(shè)為老年人提供掛號、就醫(yī)等便利服務(wù)的綠色通道。（省衛(wèi)生健康委、省發(fā)展改革委、省財政廳、省醫(yī)保局分工負責(zé)）

（四）著力完善康復(fù)和護理服務(wù)。加快發(fā)展老年護理服務(wù)，構(gòu)建以機構(gòu)為支撐、社區(qū)為依托、居家為基礎(chǔ)的老年護理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。積極開展老年護理需求評估工作，根據(jù)評估情況，按需分類地為老年患者提供專業(yè)、適宜、便捷的老年護理服務(wù)。有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為老年人提供中醫(yī)特色康復(fù)、護理服務(wù)。加強護理、康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，鼓勵醫(yī)療資源豐富的地區(qū)將部分公立醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型為護理、康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)。支持非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型為護理院。推進二級及以上綜合性醫(yī)院和三級中醫(yī)醫(yī)院設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）設(shè)立康復(fù)、護理床位。到2022年，全省每個縣（市、區(qū)）建成1所以上護理院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)康復(fù)、護理床位數(shù)占比達到30%以上。對社會力量舉辦護理、康復(fù)等醫(yī)療機構(gòu)在區(qū)域總量和空間布局上不作限制，支持社會力量連鎖化運營護理站（中心），鼓勵醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)開展合作，為老年人提供一站式的康復(fù)護理服務(wù)。（省衛(wèi)生健康委、省發(fā)展改革委、省民政廳、省財政廳分工負責(zé)）

江蘇省關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的實施意見，（五）探索開展長期照護服務(wù)。積極探索建立從居家、社區(qū)到專業(yè)機構(gòu)的失能老年人長期照護服務(wù)模式。實施老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，為失能老年人提供上門健康評估和健康服務(wù)。采取公建民營、政府購買服務(wù)、發(fā)放運營補貼等形式，支持社區(qū)嵌入式為老服務(wù)機構(gòu)發(fā)展，支持各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)接收經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人。依托護理院（站）、護理中心、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及具備提供長期照護服務(wù)能力的社區(qū)日間照料中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院等養(yǎng)老機構(gòu)，為失能老年人提供長期照護服務(wù)。面向居家失能老年人照護者開展應(yīng)急救護和照護技能培訓(xùn)，將失能老年人家庭成員照護培訓(xùn)納入基本養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)性目錄。建立健全長期照護項目清單、服務(wù)標準以及質(zhì)量評價等行業(yè)規(guī)范。強化特困人員供養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)護理能力建設(shè)，到2022年，每個縣（市、區(qū)）至少建有1所以上以失能特困人員專業(yè)照護為主的特困人員供養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)。（省衛(wèi)生健康委、省教育廳、省民政廳、省財政廳、省醫(yī)保局分工負責(zé)）

（六）積極推進安寧療護服務(wù)。建立機構(gòu)、社區(qū)和居家相結(jié)合的安寧療護工作機制，形成暢通合理的轉(zhuǎn)診制度。推動二級及以上醫(yī)院腫瘤科、老年醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室開展安寧療護服務(wù)，設(shè)立安寧療護病區(qū)或床位。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展社區(qū)和居家安寧療護服務(wù)。鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)開展安寧療護服務(wù)，具備條件的可按相關(guān)標準開設(shè)安寧療護病區(qū)或床位。加強安寧療護機構(gòu)標準化、規(guī)范化建設(shè)，支持有條件的地區(qū)建設(shè)安寧療護中心。營利性醫(yī)療機構(gòu)可自行確定安寧療護服務(wù)內(nèi)容和收費標準。非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供的安寧療護服務(wù)，屬于治療、護理、檢查檢驗等醫(yī)療服務(wù)的，按現(xiàn)行政策執(zhí)行；屬于生活照護、關(guān)懷慰藉等非醫(yī)療服務(wù)的，不作為醫(yī)療服務(wù)價格項目管理，收費標準由醫(yī)療機構(gòu)自主確定。建立完善多學(xué)科安寧療護服務(wù)模式，為疾病終末期患者提供疼痛、其他癥狀控制及舒適照護等服務(wù)，同時為患者及家屬提供心理支持和人文關(guān)懷。加強安寧療護常識宣傳教育，將生命教育納入中小學(xué)校健康課程，提高社會對安寧療護理念的認可和接受度。認真總結(jié)安寧療護試點經(jīng)驗，逐步擴大試點范圍。（省衛(wèi)生健康委、省發(fā)展改革委、省教育廳、省醫(yī)保局分工負責(zé)）

三、保障措施（一）強化政策支持。各地要積極出臺扶持政策，在土地供應(yīng)、政府購買服務(wù)等方面對老年健康服務(wù)發(fā)展予以支持和傾斜。加大對老年健康服務(wù)體系建設(shè)的財政支持力度，對符合條件的項目爭取中央預(yù)算內(nèi)投資支持，重點支持老年健康服務(wù)機構(gòu)建設(shè)、老年醫(yī)學(xué)研究和學(xué)科建設(shè)，以及老年醫(yī)護專業(yè)人員培養(yǎng)和培訓(xùn)基地建設(shè)。將老年健康服務(wù)設(shè)施建設(shè)納入“十四五”公共服務(wù)相關(guān)專項規(guī)劃，加大對老年醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護理院及社區(qū)老年健康服務(wù)平臺等服務(wù)機構(gòu)建設(shè)投入。制定完善上門醫(yī)療護理服務(wù)項目、內(nèi)容、費用標準和醫(yī)保政策。完善醫(yī)護人員上門服務(wù)績效工資內(nèi)部分配機制，適當(dāng)提高上門服務(wù)人員的待遇水平。全面建立經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼制度。在中央統(tǒng)一部署下，推動建立符合省情的長期護理保險制度。鼓勵發(fā)展與基本醫(yī)保相銜接的老年商業(yè)健康保險，滿足老年人多層次、多樣化的健康保障需求。（省發(fā)展改革委、省民政廳、省財政廳、省自然資源廳、省人力資源社會保障廳、省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、江蘇銀保監(jiān)局分工負責(zé)）

（二）強化學(xué)科建設(shè)。以康復(fù)醫(yī)學(xué)為依托，積極爭創(chuàng)國家級老年醫(yī)學(xué)研究中心和老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，同時在全省選擇部分老年醫(yī)院或綜合性醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，建設(shè)省級老年醫(yī)學(xué)研究中心，積極打造技術(shù)創(chuàng)新平臺。引導(dǎo)符合條件的高校和職業(yè)院校開設(shè)老年醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護理、康復(fù)、心理、安寧療護等相關(guān)專業(yè)或課程，開展學(xué)歷教育。加強老年健康相關(guān)科學(xué)研究和適宜技術(shù)研發(fā)與推廣，把老年健康相關(guān)預(yù)防、診斷、治療技術(shù)和產(chǎn)品研發(fā)列入各級財政科技支持計劃。（省教育廳、省科技廳、省衛(wèi)生健康委、省財政廳分工負責(zé)）

江蘇省關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的實施意見，（三）強化隊伍建設(shè)。加強老年健康人才培養(yǎng)，支持開展老年健康服務(wù)相關(guān)從業(yè)人員的繼續(xù)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)水平。加大老年健康促進、老年醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)人員培訓(xùn)力度，建立完善培訓(xùn)機制，加強老年醫(yī)學(xué)和老年護理培訓(xùn)基地建設(shè)。將老年醫(yī)學(xué)和康復(fù)、護理專業(yè)培訓(xùn)納入醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員培訓(xùn)計劃。擴大老年護理服務(wù)隊伍，加快培養(yǎng)老年專科護士，發(fā)揮退休護士作用，鼓勵其從事老年人護理指導(dǎo)、培訓(xùn)和服務(wù)等工作。加強醫(yī)療護理員和養(yǎng)老護理員培訓(xùn)，擴大老年護理服務(wù)隊伍，補齊服務(wù)短板，到2022年基本滿足老年人護理服務(wù)需求。完善老年健康相關(guān)職業(yè)資格認證制度和以技術(shù)技能價值激勵為導(dǎo)向的薪酬分配體系，拓寬職業(yè)發(fā)展前景。（省衛(wèi)生健康委、省教育廳、省民政廳、省人力資源社會保障廳分工負責(zé)）

（四）強化信息支撐。依托衛(wèi)生健康、民政、人力資源社會保障、醫(yī)保等部門現(xiàn)有信息，建立老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)各類有關(guān)老年人信息匯集、融合。積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+老年健康”服務(wù)模式，推動線上線下結(jié)合，開展網(wǎng)上預(yù)約、在線隨訪、健康咨詢、遠程醫(yī)療等服務(wù)，打造覆蓋機構(gòu)、社區(qū)、家庭的老年智慧健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。推進老年用品產(chǎn)業(yè)發(fā)展，深化互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能、5G、虛擬現(xiàn)實等技術(shù)應(yīng)用，推廣應(yīng)用可穿戴的老年人健康支持技術(shù)和設(shè)備，探索開展遠程實時查看、實時定位、健康監(jiān)測、緊急救助呼叫等服務(wù)，建設(shè)一批智慧養(yǎng)老示范企業(yè)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）和基地。（省衛(wèi)生健康委、省工業(yè)和信息化廳、省民政廳、省人力資源社會保障廳、省醫(yī)保局分工負責(zé)）

江蘇省關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的實施意見，（五）強化組織保障。建立政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社會參與的工作機制，各地各有關(guān)部門要高度重視老年健康服務(wù)體系建設(shè)，將其納入經(jīng)濟社會發(fā)展相關(guān)規(guī)劃，納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進健康江蘇建設(shè)和養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的總體部署。完善公立醫(yī)院考核評價制度，建立符合老年醫(yī)療特點的評價指標體系，加強考核評估，促進老年醫(yī)院及綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科發(fā)展。依托老年醫(yī)院和綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，建立老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理技術(shù)支持中心，為老年健康工作開展提供咨詢指導(dǎo)、分析評估等技術(shù)支持。各地要結(jié)合實際制定老年健康服務(wù)體系建設(shè)的具體實施辦法。（省衛(wèi)生健康委、省民政廳、省醫(yī)保局、省發(fā)展改革委分工負責(zé)）

來源：江蘇省衛(wèi)生健康委員會